ࡱ> IKH`8!bjbj42$wRRRfjjjj$f&%%%%%%%$$(h*z&!R&<&dR%%$hhR% Vj$%R&0&$+j+ %+R%8&&&fff jfffjfff   Al sig. Sindaco del Comune di Gatteo Piazza A.Vesi n.6 47030 GATTEO (FC) Oggetto: Domanda di autorizzazione al trasporto allestero di salma Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________ nato/a a ____________________________________ (Prov. _______) il _____________, residente nel Comune di _________________________________________ (Prov. _____) in via, piazza, corso, ... _________________________________________________ n. ________ in qualit di _______________________________________________________________ (nel caso di impresa di onoranze funebri indicare anche la denominazione ed il titolo sulla base del quale la domanda viene presentata, allegandone copia) c h i e d e ai sensi dellart. ___(1) del decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285, lautorizzazione per il trasporto allestero della salma di: Cognome e nome: __________________________________________________________ nato/a a _____________________________( Prov. o stato estero __________________) il ________________________ (atto n. ______ Parte ____ Serie ____ Anno _______) in vita residente/domiciliato (cancellare voce che non corrisponde) nel Comune di ________________ _____________________________ (Prov. o stato estero _________________________) deceduto/a a Gatteo in via, piazza, corso, ... _________________________________ _______________________________________________________________ n. _______ in data _________________ alle ore ____ e minuti_____ (atto n. __ parte __ serie _ anno ___) da (indicare il luogo in cui si trova il cadavere) ___________________________________________ ( Prov. _______) allestero nello Stato di ________________________________________ e precisamente nel Cimitero di ________________________________________________ da eseguirsi con (indicare le modalit, nonch i mezzi e gli elementi identificativi, da impiegare per il trasporto, anche con la precisazione delle eventuali tratte intermedie) _______________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ con transito alla frontiera a _______________________________________(Prov. ____). Il trasporto sar eseguito da: Cognome e nome __________________________________________________________ nato/a a __________________________________ (Prov. ______) il ________________, residente in _______________________________________________ (Prov. _________), carta didentit o passaporto n. ______________________________________________ rilasciato da _____________________________________________ il ________________ quale incaricato del trasporto, utilizzando il veicolo ______________________________ contraddistinto dalla targa ___________ (depennare nei casi in cui non si utilizzino autoveicoli) (Luogo e data) ________________________________ IL RICHIEDENTE (1) da indicare art. 27 se si tratta di trasporto in paesi aderenti alla convenzione di Berlino lart. 29 se lo stato di destinazione della salma non ha aderito alla convenzione citata Allegati: estratto per riassunto dellatto di morte (eventuale) dichiarazione/disposizione dellautorit giudiziaria o ufficiale di polizia giudiziaria o altra pubblica autorit competente (eventuale) nulla osta dellAutorit Giudiziaria, rilasciato dalla Procura della Repubblica presso il Tribunale C.e P. la sezione distaccata del Tribunale di _________ _______________ n. ______________________ in data ____________________ certificazione sanitaria certificazione dellASL attestante lavvenuta osservanza delle disposizioni previste dalla Convenzione di Berlino del 10 febbraio 1937, nonch di quelle dellart. 32 D.P.R. 10 settembre 1990, n. 285 (c.d. trattamento antiputrefattivo) certificato rilasciato dallASL attestante che sono state osservate le prescrizioni dellart. 30, e se del caso anche dellart. 32 D.P.R. 10 settembre 1990, n. 285 (in caso di morti dovute a malattie infettive e diffusive, anche) certificato dellASL attestante che sono state osservate le prescrizioni di cui agli artt. 18 e 25 del D.P.R. 10 settembre 1990, n. 285 nulla osta allintroduzione della salma nel Paese a cui diretta, rilasciata dallautorit consolare straniera, competente per il territorio italiano in cui risiede lautorit competente al rilascio dellautorizzazione autorizzazione allinumazione, oppure autorizzazione alla tumulazione rilasciata dallUfficiale dello Stato civile del Comune di Gatteo n. ________ del ________________ oppure autorizzazione alla cremazione rilasciata dallufficiale dello Stato civile del Comune di Gatteo n. ___________ del __________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ In caso di domanda presentata da impresa di onoranze funebri, indicare di seguito: Autorizzazione di cui allart. 1 legge 11 giugno 1971, n. 426, rilasciata dal Comune di __________________________________________ il ____________________ oppure: (indicare gli estremi della denuncia di inizio di attivit resa ai sensi del D.lgs. 31 marzo 1998, n. 114) ______________________________________________________________________ Licenza di cui allart. 115 TULPS rilasciata dalla Questura dal Comune di ___________________________________ il ___________________ (OPPURE indicare documentazione che comprova ladempimento di tutte la disposizioni in materia di collocamento, assicurazioni sugli infortuni sul lavoro, obblighi previdenziali a carico del datore di lavoro per il personale dipendente e losservanza delle prescrizioni in materia di sicurezza negli ambienti di lavoro) ______________________________________________________________________ Si attesta che la persona che richiede il trasporto e le altre pratiche connesse, nonch lincaricato del trasporto sono titolare familiare coadiuvante dipendente di questa Ditta. Limpresa (firma e timbro dellimpresa) _________________________________________ Marca da bollo 14,62   Modello Pass. 1: Domanda di autorizzazione al trasporto all estero di salma $*+=>OPZ . v w / b n o ! ( , C B%./쪳쳣죛hV hDvNH hDvCJhDv5H*\ hDv5\hDv5CJ\ hDvCJhDv5B*CJ\phha~hDv5\ha~ha~5ha~jh$*CJUmHnHuhDvjh\CJUmHnHu6+>PQ v w w/_$a$ |^`|gd$*^gd$*^H 6!/=~=?I  ./`f~px^ ` f l n p t v x z ~ ٚٚjYhDvUjhDvUjhDvU hz5\hDv5CJNH\$jhDv5CJU\mHnHuhVjhDvCJUmHnHu hDvNH hDv5\ ha~5\hDvB*phha~hDvhDv5CJ\3_}~=>?IJt  yU{p & F ^`&d P ^^pqH f v x | ~ $Ka$^,^,h^h & F 2!4!6!8!^ $!&!2!8!hDv hDvCJ21h:pa~. A!n"n#$h% Dd 0  # A2(;4ڦ4{D`!;4ڦ4{F&'x]OI 0}IS6Rn<q>J[uCl!/QGʿ+H,՜137oLb&X8kNE%CjZ0砏2oڀV/\߈Ete8# Tߐv-@Dd pn0  # A2)6=Bdw0f`!6=Bdw0fF&(x]OK 0}IS?]k]ZB5*^;xڊq.|a27a d^!4A|CpD.k\6QCQP8 b )PQvww / _ } ~  = > ? 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